La participation radiculaire et vertébrale
dans certains dysfonctionnements du nerf pudendus.

A propos de 456 explorations

Dr Eric de Bisschop Clinique Jeanne d'Arc. Le Port. Ile de la Réunion

Zones à risques sur le trajet du nerf pudendus

Le nerf pudendus peut être soumis à des agressions tout au long de son trajet intra- ou extra-rachidien. Un certain nombre de zones à risque se trouvent sur son passage. Partis de la substance grise médullaire S2 - S4, les axones cheminent jusqu'aux muscles du plancher pelvien en suivant la voie des racines ventrales de la moelle, les nerfs rachidiens, la queue de cheval, les trous sacrés, le nerf anatomiquement parlant. Des processus lésionnels peuvent jalonner cette longue route : traumatismes, compressions, atteintes vasculaires médullaires, processus dégénératifs lombo-sacrés, hernies discales, dysfonctionnements vasculaires, hyperlordose lombaire, émergence des trous sacrés, traversée de la pince sacro-épino-tubérale dans le canal infra-piriforme, parcours du canal pudendal, conséquences obstétricales, complications chirurgicales éventuelles périnéales ou rachidiennes. C'est ainsi que le nerf peut être comprimé, étiré, enflammé ou subir l'effet nocif d'altérations générales1

Trajet du nerf

Trajet du nerf pudendus.
Zones à risques

Il faut insister sur le fait que les racines nerveuses, les nerfs spinaux et les nerfs périphériques sont les éléments d'une même fibre nerveuse, et qu'une atteinte à un niveau quelconque fragilise celle-ci et la rend particulièrement sensible aux agressions2. Les structures innervées peuvent devenir hyperirritables (supersensitisation). De plus, les tissus conjonctifs et duremériens qui enveloppent le nerf pudendus peuvent avoir des répercussions sur celui-ci par leur riche apport vasculaire qui peut être déficitaire.

Exploration du complexe vésico-périnéo-sphinctérien

456 patients adressés pour des troubles mictionnels ont été explorés par un bilan urodynamique et un électromyogramme du sphincter urétral à l'aiguille monofilaire, ensemble d'explorations que nous avons intitulé " Exploration fonctionnelle du complexe vésico-périnéo-sphinctérien". Le BUD a révélé ce que l'on peut trouver habituellement, défaut de transmission, instabilité vésicale etc. L’EMG a montré dans un certain nombre de cas au repos une richesse normale ou discrètement appauvrie, mais souvent avec des amplitudes anormalement élevées, des tracés de contraction un peu appauvris surchargés de potentiels polyphasiques et de grande amplitude, souvent accélérés.

tracé emg
Tracés EMG par puncture du sphincter de l’urètre, au repos
1 div = 10 ms = 50 µV
Superposition de potentiels de grand voltage


tracé emg
Contraction volontaire
Tracés pauvres de grand voltage et polyphasiques
1 div= 50 µV = 10 ms



Chez 10% des sujets, on constate la présence de salves3, de rafales pseudo-myotoniques, constituées de potentiels de fréquence accélérée et aléatoire, extériorisant une supersensitisation consécutive à une lésion proximale4. Il est important de souligner que ces décharges de potentiels à haute fréquence ne s’accompagnent pas de modifications de la pression urétrale (pression de clôture). Ces salves de potentiels ne sont pas identiques d’un patient à un autre et en général pour la même patiente. Dans ce dernier cas, on peut supposer une grande hétérogénéité dans le processus lésionnel. De plus, il nous paraît intéressant de constater que ces activités musculaires aléatoires nous paraissent analogues aux enregistrements de myocinésies que nous observons au cours des atteintes radiculaires des membres.

tracé emg
Rafale au repos
A = début. B = fin
1 div = 20 ms = 20 µV



tracé emg
Rafales
1 div = 20 ms = 20 µV



tracé emg
Salve entre deux potentiels de pulsion de repos
1 div = 20 ms = 50 µV

Le réflexe sacré recueilli au niveau du sphincter de l'urètre est la plupart du temps aboli ou de latence allongée, compte tenu de l’âge5, processus qui est plus en faveur d'une origine proximale que distale6. En effet, on trouve en général une latence normale dans les cas patents de neuropathie distale du nerf pudendus. Mais il est présent au niveau du sphincter anal, parfois allongé. Cette caractéristique est probablement secondaire aux contingents de fibres nerveuses innervant le sphincter urétral et le sphincter anal. Le contingent étant moins riche au niveau du sphincter urétral, une perte même modérée peut être suffisante pour ne pas évoquer ce potentiel (réponse du réflexe sacré) alors qu’au niveau du sphincter anal, le recueil est possible (stimulation avec double recueil urétral et anal).

tracé emg
Réflexe sacré
Normal : latence < 44 ms
1 div = 100 µV = 10 ms

Résultats

Sur les 456 patients 23% présentaient une souffrance du nerf pudendus. 28% d'entre eux n'avaient aucun passé obstétrical ou d'intervention pelvienne. A l'interrogatoire ils accusaient des doléances lombaires ou sciatalgiques. L'EMG des membres inférieurs confirmait une atteinte radiculaire L4, L5 ou S1 alors que l'imagerie décelait la plupart du temps un processus vertébral ou discal. 54% avaient un passé obstétrical pur (accouchement difficile et/ou dystocique), sans aucune pathologie lombo-sacrée ; 13% ayant eu un ou trois enfants, avec des accouchements non dystociques, sans problèmes, présentaient des lomboscialtagies confirmées ; 5% manifestant des lombosciatalgies avaient eu des accouchements dystociques. Dans ce cas, la souffrance nerveuse est mixte, radiculaire et obstétricale. Soulignons que cette étude a été effectuée sur des patients adressés pour troubles mictionnels et que la découverte de ces souffrances a été fortuite. Si l’on faisait une exploration du sphincter urétral chez les patients ayant un conflit vertébro- ou disco-radiculaire entre les étages vertébraux L1 à S4, on trouverait probablement un grand nombre de tracés radiculaires.

Conclusion

Cet ensemble de considérations souligne la participation possible de la pathologie vertébro- ou disco-radiculaire ainsi que de la morphologie osseuse du périnée dans certains dysfonctionnements du nerf pudendus, rendant celui-ci plus vulnérable aux agressions par la fragilisation du nerf qu'elle entraîne. Les explorations devraient donc considérer un " périnée élargi" remontant jusqu'au niveau rachidien L2.

Références

1] Bisschop G. de, Bisschop E. de, Bence Y, Commandré Fr. Etiopathogénies des souffrances radiculaires. Considérations physiopathologiques et diagnostiques. Rhumatologie 1998;50:163-172.
2] Bisschop G. de, Bisschop E. de. Le nerf normal et pathologique : répercussions électrophysiologiques. In : Beco J, Mouchel J, Nélissen G. La périnéologie…comprendre un équilibre et le préserver.
Verviers : Odyssée 1372, 1998 : 10, 1-19
3] Bex M. Etude neurophysiologique du nerf pudendal. Impact de la décompression. In Beco J, Mouchel J, Nelissen G. La périnéologie…comprendre un équilibre et le préserver.
Verviers : Odyssée 1372, 1998 : 10, 1-10.
4] Gunn CC. « Prespondylosis » and some pain syndroms following denervation supersensitivity.
Spine 1978;5:185-92.
5] Pradal-Prat D, Peray P, Mones P, Costa P, Lopez S. La latence du réflexe sacré : valeurs selon l’âge et le sexe XIXe congrès de la SIFUD. Marrakech 1996.
6] Amarenco G, Bensignor M, Labat J, Mellier G, Robert R. Table ronde : algies périnéales de la femme. XIX Congrès SIFUD, Marrakech 1996.

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