PROBLEMES PSYCHOLOGIQUES DES DOULOUREUX PELVIENS CHRONIQUES

Christine Boisriveaud - psychologue clinicienne
Pavillon P Hôpital Edouard Herriot
69003 Lyon

CONSULTATION MULTIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR :
PLACE DU PSYCHOLOGUE OU DU PSYCHIATRE

Cette place peut être ambiguë dans la prise en charge des patients douloureux chroniques. Le recours à un psychologue ou un psychiatre peut parfois répondre à une attente des autres soignants pour des patients " désespérants " ayant mis en échec les spécialistes. Ces patients, à qui l'on a pu conseiller de manière plus ou moins autoritaire d'aller voir un psychiatre, peuvent se sentir jugés comme " fous ", rendant difficile la prise de rendez-vous.

L'idéal est de rencontrer les douloureux en consultation multidisciplinaire.

A la première consultation, chacun se présente et le patient ou la patiente sait que la douleur sera entendue et prise en compte par le spécialiste du soma et le spécialiste du psyché : Cela dédramatise la place du psychique et rassure le malade. Il sait que les conséquences de son syndrome douloureux sur les plans sociaux et familiaux peuvent être évoquées de part la simple présence du psy : il est parfois inutile de poser des questions, elles sont abordées par le patient.

LES DOULEURS PELVIENNES

Ces douleurs peuvent être vécues comme " honteuses ". Les patients souffrants de douleurs pelviennes n'en parlent pas facilement à leur entourage : nous sommes dans la sphère de l'intime, du sexuel.

Parler de cette douleur peut laisser supposer un dysfonctionnement sexuel même si ce n'est pas le cas. Le sujet se tait. Il est plus facile de parler de lombalgies que de douleurs pelviennes.

Avant d'être chronique, la douleur pelvienne a du être aiguë suite à un accouchement, un abus sexuel ou pour toute autre cause non déterminée. Mais le patient a souvent beaucoup attendu avant de consulter en milieu spécialisé, les femmes craignant de passer pour des " hystériques ", de ne pas être prises au sérieux, comprises.

Comment peut se présenter le douloureux pelvien chronique ?
Autant de patients autant de représentations et d'histoires personnelles :
- Certains patients deviennent tyranniques vis à vis d'eux même ou de leur famille : toute leur vie est conditionnée par ce syndrome, le patient en retirant un bénéfice secondaire inconscient de " toute puissance ".
- D'autres patients au contraire sont épuisés, dépressifs, ressentent un sentiment de dévalorisation ou de culpabilité : ils se retirent du monde.

Dans le cas des douleurs post chirurgicales, le patient recherche un coupable ; le discours devient projectif et le patient n'élabore pas au-delà de l'acte chirurgical.

Dans le cas des douleurs liées à un traumatisme sexuel préalable il convient d'être très prudent. Des études Nord américaines font état que 30 à 40% de ces consultants auraient subi un traumatisme sexuel durant leur enfance ou adolescence. En fait, il serait nécessaire d'analyser également les composantes psychiques des traumatismes affectifs de l'enfance, la perception de l'image corporelle du sujet. Il ne faut pas suspecter chaque douloureux pelvien d'avoir subi un traumatisme sexuel, mais il est nécessaire de lui donner la possibilité de l'exprimer si cela est le cas.

Dans le cas des douleurs liées à un accouchement mal vécu, il faut prendre en compte le fait que ces douleurs puissent renvoyer à la place de la naissance de l'enfant. L'enfant peut être vécu comme la " cause " de ce mal avec toute la culpabilité que peut ressentir la mère d'oser penser cela, d'où parfois le silence autour de ce vécu d'accouchement jusqu'à un âge avancé de l'enfant.

Les troubles sexuels peuvent aussi parfois cacher une douleur pelvienne. Le refus du rapport évite la douleur, mais la douleur peut aussi permettre le refus du rapport. Ainsi les douleurs pelviennes de par leur place dans le corps peuvent permettre d'exprimer avec celles-ci ce que le langage verbal ne permet pas de dire. Elles sont le moyen d'expression.

Quelques exemples :
- Madame X souffrant de douleurs pelviennes utilise des métaphores pour " coter " celles-ci. Lorsque les douleurs sont supportables elle dit : " la petite plume au bout rose ", lorsque celles-ci sont insupportables, elle parle de " son serpent ".
- Une autre patiente se plaint de douleurs pelviennes importantes et parviendra, au cours du suivi psychologique à parler de son mal vécu et de sa douleur lors des premières relations sexuelles.
- Une autre parle de son conjoint qui lui impose des photos pornographiques dans leur chambre à coucher.
- Un patient se présente persuadé d'avoir été victime d'abus sexuels, puis explique avoir voulu traiter sa douleur sous hypnose et que son thérapeute l'aurait persuadé que l'origine de son mal était un abus sexuel.

Il convient ici de rappeler la prudence dans l'utilisation de certaines techniques et de l'usage que peuvent en faire certains patients et certains soignants.

THERAPIES ALTERNATIVES ET COMPLEMENTAIRES (approches psycho-corporelles)

Certaines thérapies alternatives et complémentaires à l'allopathie ne sont pas nouvelles comme le Yoga. Plusieurs permettent une réduction du stress et une réduction de l'intensité de la douleur. Elles lient esprit et corps, ce qui favorise un sentiment global de bien être.

Méthodes de relaxation

La relaxation est une méthode thérapeutique qui possède certains liens avec les phénomènes de l'hypnose ; appauvrissement des stimuli extérieurs, avec rétrécissement du champ de conscience et transformation du vécu intérieur, évoquent ainsi un état proche du sommeil (état induit par la suggestion du thérapeute s'appuyant sur les indications proposées au cours des séances). La relaxation repose donc sur l'appréhension des relations multiples entre la régulation du tonus musculaire, le fonctionnement du système nerveux central et les processus psychoaffectifs. On recherche une " somatisation " du champ de conscience en concentrant par des exercices appropriés l'attention du sujet sur son " vécu corporel ".

Les méthodes sont diverses, mais les plus utilisées sont les suivantes :

- Le training autogène de Schulz (1932) : il permet par la création d'un état hypnoïde d'une action suggestive sur le symptôme. Il s'agit d'une auto-hypnose induite par une modification volontaire du tonus musculaire et une concentration de la conscience sur les sensations de pesanteur, chaleur et respiration.

- La relaxation d'Edmund Jacob : elle s'écarte de la précédente car elle rejette toute idée de suggestion et d'hypnose. Elle refuse également de se joindre aux théories psychanalytiques. Pour Jacobson, se relaxer c'est apprendre à se conduire plus efficacement, avoir une meilleure économie d'énergie pour un meilleur rendement. Il propose au patient d'arriver à un état de relaxation par la double prise de conscience de la sensation provoquée par une contraction musculaire et par celle provoquée par une détente musculaire.

- La méthode de relaxation à sens analytique de Sapin (psychanalyste français) : il s'agit d'un training autogène de Schulz avec interprétation analytique donnée aux sensations et donc à tout le vécu corporel et affectif qui en résulte.

Méthodes utilisant l'hypnose

L'hypnose produit un état de relaxation dans lequel l'esprit demeure concentré et réceptif à la suggestion. Dans le traitement de la douleur chronique, les suggestions visent à atténuer la perception de la douleur et à augmenter la capacité à la supporter. Le succès de l'hypnose repose sur la compréhension du processus, son adaptation et une grande motivation.

Thérapies comportementales

Les thérapies comportementales sont basées sur la notion de développement et considèrent le symptôme comme une réponse inadaptée et apprise.

Les techniques corporelles utilisées pour aborder les troubles douloureux chroniques posent le problème de la relation entre le corps " organique " et ses fonctions de symbolisation.

Ces thérapeutiques ont pour but de permettre :
- un réaménagement des investissements narcissiques,
- un abord des mécanismes archaïques sous-jacents, par ma mise à jour des émotions, des sensations et du vécu corporel,
- une actualisation des processus d'exclusion ou de surinvestissement de l'organe atteint, un organe pouvant devenir malade, par exclusion (donc devenir absent ou mort), ou par hyper-investissement, ces deux mécanismes conduisant à un déséquilibre dans la dynamique de l'individu dans son ensemble. Le processus thérapeutique s'inscrit alors dans un rééquilibrage de l'ensemble du patient et des ses inter relations avec son entourage et son mode de vie.

CONCLUSION

Comment aborder la personne douloureuse chronique dans son ensemble et ne pas s'intéresser uniquement à son périnée ?:
- Evaluer le niveau de la demande et de la douleur,
- Chercher à savoir ce que le patient dit de sa douleur, les traitements, ce qu'il en pense,
- Déterminer comment il envisage l'avenir,
- Apprécier la place que tient la douleur dans sa vie psychique,
- Comprendre s'il est vraiment demandeur de soins ou d'aide psychique : n'est il pas seulement dans le registre de la plainte ?: le patient peut se plaindre sans rien demander d'autre mise à part de pouvoir témoigner de sa douleur.

Le soignant ne doit pas aggraver l'intrusion par ses questions. Il est important de différencier ce qui est du domaine de la plainte de ce qui est du domaine de la demande. Il se peut aussi que le discours porte sur un autre sujet que celui de la douleur qui l'a conduit à consulter. L'intervention thérapeutique se situera alors dans ce champ et permettra peut être une amélioration du syndrome douloureux.

Il faut renoncer à la toute puissance et intégrer le patient comme " co-thérapeute ".

BIBLIOGRAPHIE

-Douleurs-Soins palliatifs- Deuils
Modules transversaux -6
Coord. par A. DE BROCA - MASSON - 2002

-La dimension de la souffrance en psychosomatique
(E) FERRAGUT et coll - Paris - MASSON - 2000