LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE REBELLE LES SYNDROMES MYOFASCIAUX

C. BAUDE Consultation et Traitement de la Douleur, Pavillon P
Hôpital Edouard Herriot - Lyon

Les douleurs pelvi-périnéales chroniques sont fréquentes et atteignent aussi bien l'homme que la femme de tout âge et leur prise en charge thérapeutique est réputée difficile et délicate.

L'incidence douloureuse est difficile à objectiver ; cependant au travers de la littérature on retrouve une incidence élevée avec les chiffres suivants :

-4 % d'une consultation de la douleur chronique (BENSIGNOR : 1990)
-2 à 10 % d'une consultation gynécologique (REAMER : 1978, REITER : 1990), voire 10 à 30 % (PLANCARTE : 1994)
-10 à 19 % d'hystérectomies pour douleur pelvienne chronique rebelle (LLEE : 1984, REITER : 1990, DELENBACH : 1996) et 10 à 40 % de coelioscopies pour douleur pelvienne chronique rebelle (REITER : 1990, STEEGE : 1991, DELENBACH : 1996)
-5 à 10 % de jeunes filles victimes de dysménorrhée (RENAER : 1978)
-50,5 % d'une consultation de proctologie (GANANSILA : 1990) avec 4,6 % de douleurs neuropathiques (SUDUA : 1990)
-10 % de formes douloureuses abdomino-pelviennes en pathologie myofasciale (SLOCUND : 1984) et 60 % de formes douloureuses pelviennes pour le colon irritable (HOGSTON : 1981)

Ces patients sont dispersés vers de nombreux spécialistes (gynécologues, urologues, proctologues, internistes, neurologues, psychiatres, algologue) et cela nuit à une bonne évaluation. Le développement des consultations de la douleur chronique permet un regroupement de ces patients avec des avis pluridisciplinaires efficaces sur le plan de l'évaluation et du traitement.

L'impact psychologique est majeur, la dépression et l'anxiété sont fréquentes comme dans toute douleur chronique rebelle et le risque de désinsertion familiale, sociale et professionnelle est majeure. Les douleurs pelvi-périnéales sont encore un sujet tabou et la manque de communication médecin-malade retarde souvent l'évaluation et la prise en charge thérapeutique correcte.

Rappel anatomique

Les éléments importants pour la compréhension des douleurs chroniques pelvi-périnéales rebelles sont :
- les limites du pelvis
- le contenu viscéral du pelvis
- le contenu du périnée
- le plancher musculaire périnéal
- les éléments squelettiques et ligamentaires
- l'innervation du pelvis et du périnée
- l'innervation des organes génitaux externes

A) Les limites du pelvis

Les parois du pelvis contiennent un paroi périphérique ostéo-musculaire, un plancher musculaire et une paroi supérieure (péritoine pariétal pelvien )

B) Le contenu viscéral du pelvis

La partie antérieure du pelvis est occupée par la loge vésicale.

La partie moyenne de la loge pelvienne est constituée uniquement chez la femme par la loge génitale.

La partie postérieure du pelvis est constituée par le rectum.

C) Le contenu du périnée

Situé à la partie inférieure du bassin, le périnée se définit comme l'ensemble des parties molles placées au dessous du diaphragme pelvien des releveurs. Le périnée postérieur est occupé par la fosse ischio-rectale.
Le périnée antérieur a une constitution très différente chez l'homme et chez la femme. Chez la femme il est occupé dans presque toute sa totalité par la vulve .
Le périnée antérieur chez l'homme contient donc les corps érectiles et leurs muscles, la portion périnéale de l'urètre spongieux, les glandes de Cowper et des vaisseaux et des nerfs.

D) Le plancher pelvien

Ce plancher est quasiment exclusivement musculaire et comprend un plan profond, un plan moyen et un étage superficiel.

a. Le plan profond : il est constitué par le muscle releveur de l'anus et l'aponévrose pelvienne. Le releveur de l'anus comporte plusieurs faisceaux. Le premier est le pubo-coccygien ou pubo-rectal et longe d'avant en arrière la fente uro-génitale et se termine sur la face antérieure et latérale du sphincter anal. Il est l'élévateur de l'anus et l'obturateur de la fente uro-génitale. Le deuxième faisceau, l'ilio-coccygien s'insère en dehors du précédent, en éventail sur les faces latérales du bassin jusqu'à l'épine sciatique et ce dirige en dedans et derrière le rectum pour se fixer sur le coccyx. Il accentue l'angulation ano-rectale, renforce la tonicité du diaphragme pelvien et a donc une fonction sphinctérienne. Le faisceau pubo-coccygien et ilio-coccygien sont inervés par une branche terminale du nerf pudendal. Le muscle ischio-coccygien complète le releveur de l'anus en s'insérant sur la face interne de l'épine sciatique et en se dirigeant en arrière et dedans pour se fixer sur la face antérieure des deux dernières pièces sacrées et des pièces coccygiennes. Son action est grossièrement la même que le faisceau ilio-coccygien. L'aponévrose pelvienne recouvre la face supérieure des muscles de l'entonnoir pelvien autour de l'épine sciatique.

b. L'étage moyen du périnée : il est constitué par l'aponévrose périnéale moyenne avec un feuillet superficiel mince et un feuillet inférieur épais. Chez la femme, une grande échancrure laisse passer la partie inférieure du vagin dans sa partie postérieure. Cette aponévrose s'insère latéralement sur les branches ischio-pubiennes à la face interne de l'ischion. Ces feuillets s'unissent pour former le ligament transverse du pelvis. A sa partie antérieure, se trouve l'orifice urétral et entre ces deux feuillets se trouvent les deux muscles constituant l'étage moyen du périnée, le muscle transverse profond du périnée qui s'étend de la face interne de l'ischion jusqu'au noyau fibreux central du périnée et le sphincter strié de l'urètre constitué d'une couche circulaire interne et externe.

c. L'étage superficiel du périnée : il est constitué par l'aponévrose périnéale superficielle et par quatre muscles : . le muscle transverse superficiel . le muscle ischio-caverneux qui recouvre la face inférieure de la racine du corps caverneux de chaque côté et qui s'insère sur la tubérosité ischiatique en avant et l'ischion, en dehors. . le muscle bulbo-caverneux à direction antéro-postérieure . le muscle constructeur de la vulve qui se fixe en arrière au niveau du noyau fibreux central du périnée et qui se termine en avant sur le bord antérieur de l'origine inférieur du vagin. Ce plancher musculaire a donc plusieurs fonctions, d'une part c'est un moyen de soutien des viscères pelviens et d'autre part il participe à la fonction sphinctérienne.

E) Les éléments squelettiques et ligamentaires

Les éléments osseux intéressants sont :
- la symphyse pubienne
- le sacrum et le coccyx
- l'articulation sacro-iliaque
- les branches ischio et ilio-pubiennes

F) L'innervation du pelvis et du périnée

L'innervation est double : somatique et végétative (ortho et para-sympathique).

a. L'innervation somatique est assurée par le plexus sacré et le plexus honteux. Le nerf pudendal est issu de S3 et plus rarement de S2 et S4. Il quitte la partie pré-sacrale pour se placer en dedans du tronc sciatique. Il pénètre la région glutéale sous le muscle pyramidal et contourne la terminaison du ligament avant son insertion sur l'épine sciatique. Il rentre donc en rapport avec la face ventrale du ligament sacro-tubéral, puis gagne le pelvis via la petite ouverture sciatique dans un dédoublement de l'aponévrose du muscle obturateur interne appelé canal d'Alcock. Les branches terminales du nerf pudendal sont d'une part le nerf rectal inférieur à destinée anale, le rameau périnéal destiné à la peau du périnée et aux muscles ischio-caverneux, le nerf sensitif dorsal de la verge et du clitoris. Ainsi on peut décrire trois segments du trajet pudendal : une région pré-sacrale, un trajet glutéal dans la partie médiane du canal piriforme et sa division dans le canal d'Alcock.

b. L'innervation végétative est assurée par le plexus hypogastique supérieur

L'innervation des viscères pelviens est donc triple : somatique, ortho-sympathique et para-sympathique.

Démembrement clinique et approche thérapeutique pluridisciplinaire des douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles.

Pour être plus prêt de la réalité et pour mieux aborder de façon clinique et thérapeutique ces douleurs chroniques rebelles, on peut envisager un démembrement clinique en quatre points.

- En fonction de l'organe : ce sont les douleurs pelviennes chroniques du spécialiste.
Les étiologies les plus classignes sont pour l'urologie la prostatite chronique, la cystite interstitielle, les cystocèles, le syndrome urétral et la pathologie des vésicules séminales.
En ce qui concerne la gynécologie, on retrouve l'endométriose, les adhérences, le syndrôme de MASTER et ALLEN, les varices pelviennes et la rétroversion utérine.
Au point de vue proctologique, les étiologies rencontrées sont la fissure anale chronique, l'abcès chronique, le corps étranger et la rectocèle. Le facet syndrome est une des étiologies rhumatologiques des douleurs périnéales.

- En fonction de la composante physio-pathologique, on peut isoler :
. la proctalgie fugace,
. la coccygodynie,
. les douleurs périnéales neurogènes (névralgie pudendale, névralgie génito- crurale),
. les douleurs pelviennes "végétatives" (vulvodynie, orchialgie, prostatodynie)
somatiques, les douoleurs de type végétatif (vulvodynie, orchi-algie prostatodynie),
. les syndromes myofasciaux,
. les douleurs viscérales,
. les troubles de statique pelvienne et générale

- En fonction des circonstances de survenue : ce sont les douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles mixtes et les circonstances favorisantes sont les séquelles d'accouchement, un contexte post-opératoire, un contexte post-traumatique ou post-infectieux.

- En fonction du contexte psycho-social (problème psychologique, environnement et comportement). Ainsi évaluée, la prise en charge peut être plus facile en traitant l'organe, la composante physio-pathologique en fonction des circonstances.

. Douleur pelvienne chronique du spécialiste

. Douleur pelvipérinéale chronique rebelle

. Douleur pelvi-périnéale chronique rebelle mixte

Syndrome myofascial

Cette notion de douleur myofasciale a été décrite par TRAVELL et SIMNONS en 1983. La douleur myofasciale est différente de la fibromyalgie. En effet la physiopathologie, la clinique et la prise en charge thérapeutique sont totalement différentes. La physiopathologie des syndromes myofasciaux est la suivante : à partir d'un micro-traumatisme ou d'une tension musculaire prolongée, il se produit une libération de calcium par rupture du réticulum avec stimulation actinemyosine. L'activité métabolique est donc augmentée au niveau musculaire avec libération de sérotonine, d'histamine et de prostaglandine. Ceci provoque une activation des nocicepteurs musculaires avec modification de système nerveux central et phénomènes de convergence. Ceci procure donc la douleur refferée et le spasme musculaire par diminution du débit sanguin. La conséquence est une perturbation de l'ATP avec une diminution de la mobilité musculaire et apparition d'une fibrose locale. D'une manière générale, la description clinique de la douleur myofasciale selon TRAVELL et SIMNONS (1983) est une hyperirritabilité du muscle avec des points triggers musculaires précis. La palpation de ces points triggers musculaires provoque une contracture musculaire et une douleur référée caractéristique du muscle. On ne retrouve pas ces éléments au niveau de la fibromyalgie. Les anomalies fréquemment associées au cours des syndromes myofasciaux sont les désordres psycho-sociaux ((MILBURN en 1993, TURK : 1983), les troubles du sommeil (MULDOFSKI : 1975) et l'existence de micro-traumatismes avec tension musculaire, des traumatismes plus importants et des anomalies métaboliques comme les désordres thyroïdiens (TRAVELL et SIMNONS : 1983), une malnutrition et une carence vitaminique B1, B6, B12, C acide folique (TRAVELL et SIMNONS : 1983) et des infections virales ou infectieuses (herpès). Le stress, la fatigue et l'anxiété sont des facteurs favorisants (BAKER : 1993). Au niveau pelvien, des facteurs spécifiques favorisant la survenue de ces syndromes myofasciaux.
Il s'agit :
- de la cystite interstitielle,
- de la vulvodynie
- du syndrome urétral (CHAIKEN : 1993, WEBSTER : 1993, JONES : 1994, POMERANTZ: 1994).
- de la distension rectale (RANGELLI : 1993)
- du relâchement pelvien. Il peut survenir après un accouchement ou pour d'autres raisons. Il se produit alors des anomalies ligamentaires puis musculaires (NORTON : 1993).

On peut distinguer plusieurs syndromes myofasciaux au niveau périnéal :

a) le syndrome myofascial de la paroi abdominale. TRAVELL et SIMNONS : 1983 ont montré qu'un syndrome myofascial du muscle oblique de l'abdomen pouvait provoquer non seulement des douleurs hypogastriques mais également des troubles digestifs à type de vomissements, de diarrhée et des troubles sphinctériens. Le point trigger se situe au niveau du muscle oblique et la douleur référée se situe vers la région hypogastrique et latérale de la paroi abdominale.

b) le syndrome myofascial périnéal. Le muscle obturateur interne, ischio-caverneux, bulbo-caverneux, sphincter de l'anus, élévateur de l'anus et coccygien peuvent être victimes de syndromes myofasciaux. Chaque groupe musculaire a des points triggers différents, des douleurs référées différentes.

. Le syndrome myofascial du muscle obturateur interne est caractérisé par l'existence d'un point trigger au niveau du muscle obturateur interne et d'une douleur référée au niveau ano-coccygien et au niveau de la face postérieure de la cuisse, particulièrement déclenchée par la rotation médiane hanche étendue. Le traitement consiste en l'infiltration du point trigger associé aux mesures générales que nous verrons plus tard.

. Le syndrome myofascial des muscles sphinctériens de l'anus, de l'élévateur de l'anus et coccygien est caractérisé par l'existence de facteurs déclenchants particuliers à savoir la station assise prolongée, les signes inflammatoires pelviens, les antécédents d'endométriose, la cystite interstitielle et les hémorroïdes chroniques. Il existe des points triggers au niveau de chacun de ces muscles avec une douleur référée mal localisée au niveau du sacrum, de l'anus et des fesses. Des troubles de la défécation sont fréquemment associés à ce syndrome. A l'examen clinique, on retrouve comme dans tout syndrome myofascial une contracture musculaire au niveau d'un point trigger provoquant cette douleur référée. La douleur n'est pas décrite comme une douleur de type neuropathique mais plutôt comme une douleur de type nociceptif positionnel?

. Le syndrome myofascial du muscle ischio-caverneux et bulbo-caverneux. Ce syndrome myofascial est caractérisé par l'existence de points triggers douloureux au niveau de ces muscles avec une douleur référée au niveau des organes génitaux, de la base du pénis et au niveau du vagin. Là encore, il ne s'agit pas d'une douleur de type neuropathique. Le traitement va consister en l'infiltration de points triggers associée aux thérapatiques physiques.

c) le syndrome du muscle pyramidal. Ce syndrome est caractérisé par l'existence d'un point trigger au niveau du muscle pyramidal avec une douleur référée de type douleur fessière haute, profonde, en station assise ou à la marche, d'évolution chronique avec parfois des irradiations descendantes dans un trajet sciatique plus ou moins tronqué. Cette irradiation est due à une irritation du tronc sciatique ou du nerf cutané postérieur de la cuisse, au contact du bord inférieur du muscle piriforme. Le point trigger retrouvé à l'examen clinique se trouve au niveau de l'insertion trochantérienne du piriforme, à l'appui de la région médiane de la fesse lors de la mise en adduction, rotation interne de hanche et en bout de doigt au toucher rectal sur la paroi postérieure. Au cours des névralgies pudendales d'étirement, on retrouve de manière fréquente un syndrome du muscle pyramidal associé dans 33 % des cas environ. Il s'agit alors d'une douleur mixte à la fois nociceptive et neuropathique. La thérapeutique consiste en l'infiltration des points triggers associée également au thérapeutiques physiques.

d. le syndrome myofascial du muscle adducteur de la cuisse. Ce syndrome est caractérisé par l'existence de points triggers au niveau de la face antéro-interne de la cuisse, au niveau de l'ischion et au niveau de la partie haute de la cuisse postérieure. La douleur référée se situe au niveau de la face antéro-interne de la cuisse et au niveau périnéal de façon diffuse. La mise en tension du muscle adducteur peut provoquer ce syndrome. Le traitement consiste en une infiltration de points triggers et de thérapeutiques physiques.

La démarche clinique pour aborder ces syndromes myofasciaux consiste en une étude précise de la musculature abdominale, périnéale, du muscle pyramidal et de la racine de la cuisse. Il faut donc rechercher minutieusement des points triggers au niveau de chaque muscle et en ce qui concerne le plancher pelvien, l'examen doit se faire sur un patient allongé sur le côté droit et par un examen intra-pelvien, chaque groupe musculaire peut être repéré, palpé avec recherche de points triggers précis pouvant donner des douleurs référées.. L'examinateur doit non seulement repérer des corps musculaires mais également les repères ligamentaires. Cet examen musculaire complète l'examen général du patient au niveau pelvien.

La thérapeutique des syndromes myofasciaux. Elle repose sur des thérapeutiques :
- médicamenteuses
- d'infiltrations de points triggers
- physiques

Les thérapeutiques médicamenteuses sont relativement décevantes. Il s'agit plutôt d'une douleur de type nociceptif par contracture musculaire intermittente etles myorelaxants sont proposés de manière systématique (MYOLASTAN®, MIOREL®). Ces thérapeutiques sont parfois efficaces mais s'accompagnent d'effets secondaires à type de somnolence parfois handicapante pour le patient. Les antalgiques des trois paliers de l'OMS sont peu efficaces. Lorsqu'il y a une composante neuropathique associée comme dans le syndrome pyramidal, on peut proposer des thérapeutiques médicamenteuses de douleurs neuropathiques (antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants).

Les infiltrations de points triggers. C'est un traitement essentiel dans les douleurs myofasciales. A l'issue de l'examen clinique, on repère de façon très précise les points triggers et on réalise une infiltration de chaque point trigger avec un anesthésique local. La technique est simple : on injecte environ 1 à 2 ml de BUPIVACAINE à 0,5 % au niveau de chaque point trigger au moyen d'une aiguille, soit sous cutanée, soit intra musculaire selon l'épaisseur du groupe musculaire. Il est préférable d'utiliser le BUPIVACAINE à 0,5 % plutôt que la LIDOCAINE car il sera nécessaire de répéter ces infiltrations. La répétition d'injections de LIDOCAINE peut altérer le groupe musculaire alors que la BUPIVACAINE à 0,5 % aurait plutôt une action moins toxique. L'intervalle des réinjections est très variable, très individuel, et peut varier de 1 à 2 semaines jusqu'à plusieurs mois. En cas de réapparition trop rapide de la douleur après une infiltration de points triggers, on peut proposer l'injection d'autres molécules comme les corticoïdes retard ou la toxine botulinique. Peu d'études ont été réalisées avec la toxine botulinique sur les muscles périnéaux. Cependant, sur d'autres groupes musculaires, comme les muscles cervicaux lors de la céphalée de tension, la toxine botulinique a été utilisée avec succès. Certains muscles peuvent être infiltrés sans imagerie ( pyramidal , adducteur , paroi abdominale ) d'autres nécessitent une imagerie comme le muscle obturateur que l'on infiltre sous contrôle scanner ainsi que le pyramidal aussi.

Technique d'infitration du muscle obturateur interne sous scanner :

Les thérapeutiques physiques. La technique du froid intermittent avec étirement ne s'applique pas finalement aux muscles périnéaux et on fait plutôt appel à d'autres techniques de traitement comme le massage, l'étirement, la relaxation post-isométrique, la stimulation galvanique pulsée de haut voltage, les ultra-sons et la correction de la posture assise. Des mesures correctives doivent être prises concernant les facteurs d'entretien mécaniques et systémiques. On doit donc non seulement corriger la position assise mais églement corriger les dysfonctionnement articulaires du bassin, traiter les hémorroïdes internes et tous les états inflammatoires chroniques du bassin.

CONCLUSION

L'approche diagnostique et thérapeutique des douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles repose sur 15 principes.

1. Il existe une triple inervation (somatique, ortho-sympathique et para-sympathique) au niveau du pelvis et du périnée.

2. Le symptôme douleur est pratiquement toujours intriqué avec d'autres signes fonctionnels pelviens (pollakiurie, dysurie, dyskésie, impuissance...). Il s'agit en fait d'un syndrome fonctionnel pelvien.

3. Il faut distinguer cliniquement la douleur périnéale de la douleur pelvienne.

4. Les douleurs pelvi-périnéales rebelles sont fréquentes et leur incidence est sous-estimée en raison de facteurs médicaux et socio-culturels.

5. De nombreux acteurs médicaux et para-médicaux sont confrontés à ces douleurs pelvi-périnéales : urologues, gynécologues, proctologues, neurologues, algologues, kinésithérapeutes...

6. L'évaluation de ces douleurs rebelles est difficile et par définition pluridisciplinaire.

7. L'évaluation est essentiellement clinique. Le bilan paraclinique (imagerie, électrophysiologie) participe au faisceau d'arguments cliniques.

8. Le démembrement clinique ne doit pas de faire par spécialité médico-chirurgicale mais par l'association simultanée de quatre éléments : l'organe, la composante physiopathologique, le profil psycho-social et la circonstance de survenue.

9. Il existe des étiologies spécifiques par organe (étiologie urologique, proctologique, gynécologique) mais l'organe est souvent la cible des différentes composantes circonstancielles.

10. Le profil psycho-social est important à considérer (terrain psychologique, adaptation comportementale, environnement du patient et le désordre psycho-social est plus souvent secondaire au symptôme douleur que primitif.

11. Les différentes composantes physiopathologiques de la douleur pelvi-périnéale chronique rebelle sont : osseuse, neurologique somatique, végétative, viscérale, myofasciale, et anomalie de la statique pelvienne et générale.

12. Les différentes circonstances de survenue de ce syndrome douloureux chronique sont les séquelles d'accouchement, le post-traumatique, le post-opératoire et le post-infectieux. De ce fait, souvent la douleur chronique est secondaire à une douleur aiguë antérieure.

13. Le tableau clinique des douleurs pelvi-périnéales chroniques rebelles est une association d'éléments et sa prise en charge est une association de moyens thérapeutiques simultanés.

14. Chaque composante a son traitement spécifique.

15. La prise en charge thérapeutique nécessite une évaluation pluridisciplinaire, une mise en place d'associations de traitements et des réévaluations régulières pour améliorer la prise en charge.

QUELQUES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

1- LING FW , SCOLUMB JC
Use of trigger point injections in chronic pelvic pain
Obstet Gynecol Clin North Am 1993 Dec ; 20 (4) : 809-15

2- SCOLUMB JC
Neurological factors in chronic pelvic pain : trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome
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3- TRAVELL JG , SIMONS DG
Myofascial pain and dysfunction . The trigger point manual , vol 1 , Baltimore , Williams et Wilkins , 1983

4- WEISS JM
Pelvic floor myofascial trigger points : manual therapy for interstitial cystisis and the urgency-frequency syndrome
J Urol 2001 Dec ; 166 (6) : 2226-31