QUESTIONNAIRE

Ce questionnaire pourra vous permettre de faire le point sur votre maladie et de mesurer son impact sur votre vie. Vous pourrez également l'utiliser en vue d'une consultation médicale comme support pour ne négliger aucun détail. A vous de l'imprimer si cela peut vous être utile.

1er Partie

Depuis quand souffrez vous ?
0 à 6 mois
6 mois à 1 an
1an à 2ans
2ans à 5ans
+5ans

Vos douleurs sont-elles permanentes?
Oui
Non

Si oui, depuis combien de temps ?

Si non, quelle est la fréquence ?

Avez-vous été victime d'erreurs de diagnostics ?
Oui
Non

Avez-vous subi une ou plusieurs opérations au niveau du petit bassin ?
Oui
Non

Si oui, lesquelles ?

Cela a-t-il eu pour conséquence d'aggraver votre état initial ?
Oui
Non

Avez-vous été diagnostiqué ?
Oui
Non

Si oui depuis combien de temps ?

Avez-vous eu des infiltrations ?
Oui
Non

Si oui, combien ?

Avez-vous obtenu une amélioration (même transitoire) ?
Oui
Non

Avez-vous été opéré de la compression des nerfs pudendaux ?
Oui
Non

Si oui, depuis combien de temps ?

Avez-vous obtenu des améliorations notables et durables ?
Oui
Non

2ème Partie

Ici nous vous demandons de donner un chiffre entre 0 et 10 dans chacune des zones citées ci-dessous, en fonction de la douleur que vous éprouvez actuellement… (Pour la notation, se reporter à l'échelle de la douleur)

Symptômes principaux

01) Organes génitaux 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
02) Périnée 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
03) Anus (rectum) 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10

Symptômes associés

04) Vessie 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
05) Bassin (douleur osseuse) 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
06) Muscle fessier (pyramidal) 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
07) Membre inférieur 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10
08) Dos (lombaire) 00/10 01/10 02/10 03/10 04/10 05/10 06/10 07/10 08/10 09/10 10/10

ECHELLE DE LA DOULEUR

3ème partie

CONSEQUENCE MORALE, SOCIALE ET PROFESSIONNELLE

1) Conséquence Professionnelle

Avez-vous arrêté votre activité en raison de votre maladie?
Oui
Non

Si oui, depuis combien de temps ?

2) Conséquence Sociale

-Environnement extérieur

Avez-vous l'impression de vous désocialiser ?
Oui
Non

-Environnement privé

Relationnel avec les amis, la famille.
Inchangé
Perturbé
Inexistant

Vivez vous en couple ?
Oui
Non

Avez-vous des enfants à charge?
Oui
Non

Relationnel avec le conjoint.
Inchangé
Perturbé
Inexistant

Fréquence des rapports sexuels.
Inchangée
Perturbée
Inexistante

3) Conséquence Morale

Avez-vous l'impression d'être déprimé ?
Oui
Non

Souffrez vous d'insomnie en lien avec la maladie ?
En permanence
Fréquemment
Rarement
Jamais

Avez-vous l'impression d'avoir perdu votre dignité ?
Oui
Non

Avez-vous l'impression de survivre ?
Oui
Non

Avez-vous des idées suicidaires ?
Oui
Non

Si oui, la fréquence ?
En permanence
Fréquemment
Rarement
Jamais

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